Wasza Królewska Mość,
Ja, Anna z rodu Ostrogskich, córka Dominika i Eugenii Ostrogskich, składam wniosek o nobilitację.
Wniosek argumentuję spełnieniem wymagań i chęcią pełniejszego działania w Rzeczpospolitej.
Chciałabym posługiwać się herbem rodowym Ostrogskich.
Natomiast na moją siedzibę wybieram majątek Ostróg.
Ufam i wierzę, że mój wniosek przedłożony Królowi zyska poparcie i uznanie, za co będę bardzo wdzięczna i szczęśliwa.
Z wyrazami rewerencji,
(-) Anna Ostrogska