Wasza Królewska Mość!
Na Wasze ręce składam wniosek o nadanie mi obywatelstwa Rzeczypospolitej. Przy okazji wyrażam chęć zmiany mego nazwiska na Michał Franciszek Lisewicz. Zamierzam osiąść w Królewskim Mieście Lwowie. Posiadam narodowość polską oraz surmeńskie pochodzenie (praprapradziadek od strony matki ).
Z wyrazami szacunku i wdzięczności,
Michał F. Lisewicz